Исходные данные
Пациент обратился с жалобой на подвижность мостовидных протезов, значительные трудности в пережевывании пищи и неудовлетворительный внешний вид реставрации. Был сделан панорамный снимок и проведено интраоральное сканирование, с помощью которых мы оценили состояние зубов, качество кости и объем протезного ложа.
На снимках нижней челюсти с частичным протезом и без него видно значительное разрушение зубов
На верхней челюсти виден старый мостовидный протез, ставший подвижным
После тщательной диагностики мы предложили выполнить протезирование по методу all-on-X на обеих челюстях, чтобы комплексно восстановить обе зубные дуги.
Планирование лечения
Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеих челюстей. Это исследование критически важно для оценки анатомических особенностей кости, ее объема и плотности в местах установки имплантатов. Именно КЛКТ дает возможность точно определить глубину и угол наклона искусственных корней и служит основой для изготовления хирургического шаблона.
На верхней челюсти для должного размещения имплантатов потребовалось удалить зубы и провести костную пластику.
На кости нижней челюсти, рядом с подбородочным отверстием, присутствовал дефект — со слов пациента, в этой области ему несколько раз проводили резекцию верхушки корня. В левой дистальной части нижней челюсти наблюдалась убыль кости. Здесь также были удалены зубы и проведена направленная костная регенерация дефекта.
Подготовка к введению имплантатов
Поскольку операции проводились на разных приемах, мы решили изготавливать новые временные протезы после каждой операции, несмотря на то, что при таком плане лечения линия прикуса временно получалась излишне наклонной. Для этого было проведено сканирование предварительно прооперированной челюсти.
Используя это изображение, мы изготовили для пациента индивидуальную слепочную ложку.
Далее с помощью этой ложки мы сняли слепок, сформировав края протеза, а затем просканировали его лабораторным сканером (см. следующее фото).
Затем с помощью этих данных спроектировали временный протез в ПО Exocad.
На нижней челюсти провели аналогичную процедуру, затем изготовили новый временный протез, со скорректированной плоскостью прикуса. Далее последовал период заживления, который длился около 6 месяцев и прошел без осложнений.
Использование цифровых инструментов в процессе лечения
Перед протезированием all-on-X мы выполнили перебазировку верхнего протеза слепочной массой и нанесли на него временные метки рентгеноконтрастным веществом. Затем оба протеза просканировали. Также просканировали зажившие десны и лицо.
Изображения, полученные с помощью интраорального 3D-сканера Aoralscan Elite.
Aoralscan Elite от Shining 3D позволил быстро и точно выполнить сканирование беззубых челюстей и временных протезов. Изображения отличаются высокой точностью и скоростью построения, что очень упрощает весь процесс.
Сканирование лица мы выполнили сканером Metismile, также от Shining 3D, а затем совместили полученное изображение с данными сканирования ротовой полости. Увидев совмещенное изображение, скорректировали цвет зубов на интраоральном изображении, чтобы получить более естественный вид лица в целом. Контур губ был автоматически удален со снимка лица после совмещения данных.
Пациенту сделали еще одну КТ верхней челюсти, с обоими протезами в сомкнутом положении.
На новой КТ измерили достигнутый к этому времени объем кости и ее плотность и выполнили первую симуляцию расположения имплантатов.
Также мы проверили заживление после костной пластики на нижней челюсти и видимость рентгеноконтрастных точек на верхнем протезе, которые были необходимы для совмещения сканов и снимков с КЛКТ.
Затем мы создали в Exocad новую диагностическую модель и напечатали ее на 3D-принтере для примерки. С помощью данной модели проверили правильность прикуса и в какой-то степени будущую эстетику. Также модель пригодилась для размещения имплантатов.
Совмещение с изображением лица в ПО Exocad
Диагностическая модель готова к печати.
Установка имплантатов и протезирование
При планировании положения имплантатов в программе EXOPLAN было выполнено тщательное цифровое совмещение КЛКТ, диагностической модели и снимков лица. В результате была получена точная цифровая модель протезов (рис. 8). Одобренная пациентом, модель была интегрирована в программу, в которой мы определили положение пяти имплантатов на верхней челюсти.
Совмещение всех снимков в EXOPLAN
Планирование положения имплантатов. Добавлен опорный штифт для закрепления шаблона.
Был изготовлен модифицированный хирургический шаблон для полной дуги. С его помощью мы установили имплантаты с отслоением лоскута, без прокола. Этот метод был выбран для сохранения фиксированных мягких тканей и визуального контроля кости верхней челюсти.
Шаблоны, спроектированные в Exoplan. Орошение проводится легко и мягкие ткани перемещаются, чтобы их не повредил бур.
Мы провели операцию и ушили рану. Затем просканировали верхнюю челюсть и совместили этот снимок с предоперационными изображениями.
Оценка после операции и немедленная нагрузка
Благодаря Aoralscan Elite мы легко смогли просканировать дугу всего за одну минуту, несмотря на следы крови. Положение имплантатов определили также с помощью Aoralscan Elite, поскольку, как известно, этот уникальный сканер оснащен встроенной функции фотограмметрии. При сканировании сканер должен одномоментно захватывать как минимум два скан-маркера, чтобы программа могла рассчитать их позиции относительно друг друга. Данное сканирование занимает всего 20 секунд. После обработки изображения программа сама заменила установленные нами скан-маркеры на соответствующие образцы из библиотеки. Отклонение при сканировании не превышает 20 микрон на полную дугу. Это обеспечивает идеальную пассивную посадку временного моста.
Скан дуги и позиции имплантатов будут использованы для модификации углублений на диагностической модели, вырезания отверстий для винтов и перехода к соединениям мультиюнитов.
Для этой процедуры мы выбрали винт ROSEN — он дает возможность напечатать мост, и при этом не крепить на цемент абатменты TiBase, что привело бы к неточностям на каждом цементном соединении с имплантатами. Кроме того, этот винт закручивается с моментом всего 10 Н (то есть, как правило, вручную) и требует совсем небольшого пространства. Поэтому стенки временного протеза получаются намного толще и, соответственно, прочнее, чем обычно.
После создания итоговой модели мы изготовили временный мост из фотополимера в стоматологическом принтере Accufab CEL от Shining 3D. Затем мост был промыт в автоматизированной системе мойки и сушки FabWash, отполирован и подвергнут постобработке в системе полимеризации FabCure2. Приблизительно через полтора часа после сканирования протез был установлен пациенту. Таким образом, пациент получил новый протез в день операции.
Выводы
Временный протез, установленный по протоколу all-on-X с немедленной нагрузкой, существенно улучшает как функциональность, так и эстетику. Использование цифровых инструментов — интраоральных сканеров, КЛКТ, ПО Exocad и Exoplan — обеспечивает высокую точность и эффективность всего процесса. Комбинация операции по шаблону и интраоральной фотограмметрии позволила добиться пассивной посадки временного протеза и минимизировала давление на имплантататы и мягкие ткани.
Пациент сообщил, что ему стало намного легче пережевывать пищу, и что он ощущает себя гораздо комфортнее. Особенно он был благодарен за немедленную реставрацию. С эстетической точки зрения зубы, разработанные с помощью цифровых технологий, смотрятся на лице более гармонично, правильно поддерживают губы и создают естественную улыбку, что, разумеется, очень нравится пациентам. Установка временного протеза на период заживления позволяет пациенту избежать длительного «беззубого» периода. Несмотря на полное отсутствие собственных зубов, человек по-прежнему чувствует себя уверенно, говорит отчетливо, может жевать.
Польза цифровых технологий была особенно очевидна после операции — при сканировании беззубой ушитой десны, что сканер от Shining 3D смог сделать быстро и точно. Временный мост с пассивной посадкой потребовал лишь минимальной коррекции прикуса. Это стало закономерным итогом точности цифровой модели, которая, в свою очередь, получилась таковой благодаря точности сканеров. Данный результат еще раз подтверждает значительную пользу интраоральной фотограмметрии и цифровой модели протеза при протезировании полной дуги.
Заключение
Данный случай поэтапного протезирования all-on-X у пациента со старыми неисправными протезами и нарушенной анатомией кости показывает эффективность полностью цифрового рабочего процесса. Преимущества цифровых технологий — КЛКТ, сканирования лица, интраоральной фотограмметрии и CAD (цифрового проектирования) — были очевидны на каждом этапе лечения, от диагностики до установки временной конструкции.
Основные преимущества:
- Точное позиционирование имплантатов и, как следствие, минимально травматичное хирургическое вмешательство.
- Немедленное улучшение функций и эстетики благодаря установке временного протеза в день операции.
- Повышенный комфорт и уверенность пациента во время и после лечения.
- Быстрая передача данных из клиники в лабораторию и обратно.
Сочетание современных средств получения снимков, цифровой разработки протеза, операции по хирургическому шаблону стало залогом предсказуемой и эффективной реставрации: протез превосходно функционирует и привлекательно выглядит. Данный подход может служить образцом комплексной реабилитации полной дуги в аналогичных сложных случаях.
Доктор Александру Богдан
Доктор Александру Север Богдан — стоматолог широкого профиля, владеет клиникой в Сибиу (Румыния).
Работает по полностью цифровому протоколу более 7 лет. Известен своим опытом в имплантологии и протезировании.
