Достижение высокой точности и пассивной посадки реставраций всегда было одной из главных проблем при протезировании с опорой на три и более имплантата.
На протяжении многих лет предлагались различные методики снятия оттисков. Наиболее распространённым и хорошо изученным методом при полной реабилитации зубного ряда является использование трансферов pick-up и оттискного гипса.
В последние годы совершенствование интраоральных сканеров (IOS) вызвало всё больший интерес к применению методов оптического снятия оттисков в более сложных клинических случаях. Точность и достоверность IOS при сканировании одиночных реставраций и отдельных участков зубного ряда уже стали общепринятой практикой. Однако при сканировании полных зубных дуг по-прежнему существуют определённые сложности, особенно когда реставрации опираются на остеоинтегрированные имплантаты, прочно соединённые с костной тканью. В таких случаях невозможно компенсировать значительные несоответствия конструкции, особенно при использовании винтовых реставраций.
В последние годы для регистрации положения имплантатов при снятии оттисков с полных зубных дуг стали применяться методы фотограмметрии. Однако существующие сканеры имеют ряд существенных ограничений. Сканирование проводится внеротовым способом, поэтому необходимо использовать хирургические ретракторы или роторасширители, которые пациенты без анестезии переносят не всегда хорошо. Кроме того, такие сканеры имеют большие габариты и значительный вес, поэтому требуют работы двумя руками — фактически их приходится удерживать как фотокамеру. Стоимость этих устройств также достаточно высока, а область их применения ограничена регистрацией положения имплантатов. Для получения данных о слизистой оболочке беззубой дуги, противоположном зубном ряде и регистрации межчелюстного соотношения их необходимо дополнять «стандартным» интраоральным сканером (IOS).
Несколько недель назад был представлен первый интраоральный фотограмметрический сканер (IPG) от Shining 3D Dental. Это устройство объединяет функции стандартного интраорального сканера (IOS) и фотограмметрического сканера. Таким образом, с помощью одного устройства можно получать стандартные интраоральные сканы для изготовления обычных реставраций на естественных зубах и имплантатах, а также регистрировать взаимное положение имплантатов при изготовлении винтовых реставраций. Предварительные данные о точности сканирования имплантатов подтвердили наличие погрешности в пределах 5 мкм (по данным производителя).
Ниже будут представлены два клинических случая полной имплантологической реабилитации. В обоих случаях применялся полностью цифровой протокол, включавший:
79-летняя пациентка, в верхней челюсти у которой сохранились только зубы 21 и 22. Системных заболеваний в анамнезе не отмечалось. Пациентка страдала выраженной клаустрофобией и имела умеренно выраженный рвотный рефлекс.
Для реабилитации беззубой верхней челюсти было запланировано четыре имплантата. С учётом имеющегося объёма костной ткани был выбран протокол с установкой имплантатов под углом.
После установки имплантатов были подобраны и установлены угловые абатменты: 30° на дистальных имплантатах и 17° на передних. После этого были выполнены оптические оттиски зубных дуг и регистрация межчелюстного соотношения, а затем проведена интраоральная фотограмметрия положения имплантатов (фото 1). На основании полученных данных была изготовлена монолитная PMMA-конструкция, которая была зафиксирована на имплантатах винтовым способом.
Интервал между завершением хирургического вмешательства и установкой временной конструкции с немедленной нагрузкой составил всего 24 часа (фото 2).
На основании данных интраорального сканирования была спроектирована балка квадратного сечения размером 4,5 × 4,5 мм (фото 3), которая затем была изготовлена методом фрезерования из кобальт-хромового диска.
Через неделю после операции, во время снятия швов, временная конструкция также была снята, после чего была проведена проверка металлической балки с помощью «теста Шеффилда» (Sheffield test) с одним винтом: балку фиксировали винтом с одной стороны, после чего выполняли внутриротовой рентгеновский снимок области имплантата на противоположном конце балки. Затем тест повторяли, меняя стороны фиксации. (фото 4–6).
66-летняя пациентка с терминальной стадией состояния зубного ряда вследствие кариеса под ранее установленными реставрациями и выраженных поражений пародонта. У пациентки был диагностирован сахарный диабет 2-го типа на ранней стадии, контролируемый пероральной терапией. Также пациентка выкуривала около 10 сигарет в день.
С учётом анатомических особенностей и сопутствующих заболеваний было принято решение провести лечение в несколько этапов. После удаления зубов костной ткани и слизистой оболочке дали зажить в течение двух месяцев. Затем были установлены имплантаты, одновременно с проведением костной пластики в областях дегисценции. На этом этапе пациентка пользовалась полным съёмным протезом.
После четырёх месяцев заживления был проведён второй хирургический этап, во время которого к имплантатам были присоединены четыре абатмента. После этого, как и в предыдущем клиническом случае, были сняты интраоральные оттиски (фото 7).
TПротез также был установлен через 24 часа после хирургического вмешательства (рис. 8), а через неделю титановая балка была проверена с помощью «теста Шеффилда» (Sheffield test) (рис. 9–11).
Благодаря более высокой рентгенопрозрачности титана можно ещё точнее оценить прилегание балки к угловым абатментам.
Заключение
Данный протокол позволил в представленных клинических случаях получить протезы с пассивной посадкой за время, сопоставимое со стандартным интраоральным сканированием. Сканер имеет компактные размеры, небольшой вес и удобен в работе даже в условиях ограниченного пространства.
Скан-флаги (скан-боди для фотограмметрии) лишь кажутся громоздкими. Обе пациентки хорошо перенесли процедуру и были удивлены отсутствием традиционных оттискных материалов.
Точность и достоверность полученных оттисков оценивали рентгенологически не только на временных конструкциях, но и с помощью специально изготовленных металлических балок увеличенного размера. Такой подход позволил исключить вероятность ложноположительной оценки пассивности, обусловленной эластичностью монолитных PMMA-конструкций. Благодаря своим размерам и свойствам материала металлические балки обладают минимальной гибкостью, поэтому их пассивная посадка является надёжным подтверждением достоверности полученного оттиска.
Эти результаты согласуются с данными наиболее современных обзоров литературы, в которых при сравнении «традиционных» гипсовых оттисков, интраорального сканирования и фотограмметрии было показано, что фотограмметрия обеспечивает более высокую точность и достоверность по сравнению с традиционными методами снятия оттисков.
Несмотря на ограничения, связанные с небольшим количеством представленных клинических случаев, данная методика демонстрирует надёжность и предсказуемость результатов.
Ссылки и литература
(Список источников приведён в документе, но опущен для краткости в данной статье.)