Протезная реабилитация при выраженной стираемости зубов: окклюзионные аспекты и цифровая интеграция с использованием MetiSmile

Аннотация

   Протезное лечение при выраженной стираемости зубов — распространённая, но сложная клиническая задача в восстановительной стоматологии. Долгосрочный успех лечения зависит от гармоничного сочетания эстетических, биологических, функциональных и механических факторов. Среди них особое значение имеют окклюзионные аспекты. В данном клиническом случае представлена комплексная реабилитация пациента с выраженной стираемостью зубов с акцентом на восстановление окклюзии и функциональную интеграцию с использованием цифровой системы METISMILE®.

Введение

   Реабилитация при выраженной стираемости зубов требует восстановления как функциональных, так и эстетических параметров при обеспечении долгосрочной биомеханической стабильности. Это равновесие достигается за счёт центрированной и стабильной статической окклюзии, корректной высоты прикуса (VDO) и правильно сформированной передней направляющей, которая защищает боковые зубы и височно-нижнечелюстные суставы во время движений нижней челюсти. Учёт индивидуального характера жевательных движений пациента дополнительно способствует поддержанию физиологического баланса на всех этапах лечения.

   Клиническое тестирование с использованием временных ортопедических конструкций имеет важное значение на этапе адаптации, поскольку позволяет провести динамическую функциональную проверку до изготовления постоянных реставраций. Современные цифровые технологии, такие как лицевые сканеры, позволяют фиксировать динамику жевательных движений в режиме реального времени, обеспечивая беспрецедентную точность и эффективность при проектировании окклюзии и эстетики.     
   Цель данного клинического отчёта — продемонстрировать клиническую ценность системы METISMILE® при протезной реабилитации пациентов с выраженной стираемостью зубов, уделяя особое внимание восстановлению передней направляющей в рамках структурированного цифрового рабочего процесса.

Описание клинического случая

   33-летний пациент мужского пола, соматически здоровый, мотивированный, но ограниченный по времени (лечение было завершено за пять недель), обратился с целью улучшения эстетики улыбки.  

   При внешнем обследовании выявлена гипертрофия жевательных мышц, поднимающих нижнюю челюсть; других патологических изменений не обнаружено. У пациента отмечалась десневая улыбка (класс I по Liebart). В состоянии покоя верхние передние зубы не были видны, а уменьшенное фонетическое пространство сопровождалось приглушённым произношением звука «С», что указывало на снижение высоты прикуса (VDO).

   Внутриротовое обследование выявило умеренную или выраженную стираемость зубов и неэстетичную вогнутую линию режущих краёв. Состояние тканей пародонта было удовлетворительным.

   Несмотря на то, что основной жалобой пациента была эстетика, восстановление функциональных параметров было определено как ключевой этап лечения.

   Протокол реабилитации включал три основных этапа:

1. Сбор клинических и рентгенологических данных
2. Цифровое проектирование ортопедического лечения
3. Клиническая реализация с использованием временных ортопедических конструкций

Первая фаза: сбор клинических данных

   Новая межчелюстная регистрация была выполнена в центральном соотношении (ЦС) с использованием шаблона Люсии (Lucia jig) при увеличении высоты прикуса (VDO) на 3 мм. Окклюзионное соотношение было оцифровано с помощью внутриротового сканера Aoralscan 3®.

   С помощью системы METISMILE® было выполнено 3D-сканирование лица для создания цифрового двойника пациента, что позволило отказаться от традиционной лицевой дуги. Это обеспечило возможность одновременной оптимизации зубных рядов с учётом их интеграции в лицевой профиль, положения средней линии и ориентации окклюзионной плоскости относительно лицевых ориентиров.

   Последующий цифровой анализ позволил скорректировать пропорции зубов для достижения большей морфологической гармонии.

   Помимо эстетической составляющей, система METISMILE® предлагает значительные функциональные возможности. С помощью флуоресцентных маркеров, нанесённых на зубы верхней и нижней челюсти, система регистрирует динамику движений нижней челюсти и преобразует цифрового двойника пациента в динамический аватар, функционально эквивалентный цифровому аксиографу. Это позволяет индивидуально настроить виртуальный артикулятор с учётом особенностей каждого пациента.

   Регистрация как зубонаправленных, так и мышечно-направленных движений нижней челюсти позволила спроектировать физиологичную окклюзию, адаптированную к реальной функциональной траектории движений пациента. В данном случае траектории движений нижней челюсти, зафиксированные во время жевания ватного валика, были обработаны в цифровом формате и использованы для моделирования морфологии функциональных поверхностей. Это обеспечило точную дисокклюзию боковых зубов и корректное воспроизведение динамики передней направляющей пациента.

Вторая фаза: цифровое проектирование и клиническая валидация

   Уже на следующий день после предварительной консультации пациенту был полностью представлен проект цифровой реставрации. В ходе того же визита с использованием 3D-печатной модели был изготовлен диагностический mock-up. Эстетические и функциональные параметры были проверены непосредственно в полости рта, после чего пациент сразу одобрил полученный результат.

   Mock-up использовался в качестве шаблона как для гингивопластики с применением диодного лазера, так и для препарирования зубов. Для обеих челюстей были изготовлены и установлены временные ортопедические конструкции, что позволило на этапе временного протезирования оценить и подтвердить эстетические, окклюзионные и функциональные параметры лечения.

   Реабилитация была начата с нижнего зубного ряда, что позволило скорректировать контуры нёбной поверхности верхних зубов с учётом нижних керамических реставраций. После подтверждения полученного результата были изготовлены постоянные коронки на верхнюю челюсть, при этом ранее утверждённые профили нёбных поверхностей не изменялись. Для сохранения всех валидированных параметров временных коронок был выполнен ситуационный внутриротовой скан с помощью Aoralscan 3®. Разделение окончательной реставрации верхней челюсти на отдельные сегменты было выбрано в качестве профилактической меры для пациента с бруксизмом, что позволило повысить долгосрочную прогнозируемость лечения. Пациент и клиническая команда отметили высокий уровень удовлетворённости эстетическим и функциональным результатом лечения.

Обсуждение

   Передняя направляющая определяется как динамическое взаимодействие между передними зубами верхней и нижней челюстей во время функциональных движений. Конфигурация переднего отдела верхнего зубного ряда в первую очередь определяется нёбными поверхностями верхних резцов и клыков и включает такие параметры, как сагиттальная резцовая щель (overjet), вертикальное перекрытие (overbite), наклон резцов и клыковая направляющая.

   Функционально полноценная система передней направляющей обеспечивает полную и немедленную дисокклюзию боковых зубов при движениях нижней челюсти, предотвращая тем самым окклюзионные интерференции. Напротив, отсутствие адекватной направляющей может приводить к возникновению боковых интерференций и повышенной парафункциональной нагрузке.

   Морфология боковых зубов, в частности высота и наклон бугров, напрямую зависит от параметров передней направляющей. Например, более крутая сагиттальная суставная траектория позволяет сформировать более высокие бугры и глубокие фиссуры без возникновения интерференций.

   Суставная направляющая, отражающая траекторию движения мыщелково-дискового комплекса в суставной ямке, обычно описывается посредством сагиттального суставного пути и угла Беннета. Согласно пятёрке Ганау (Hanau’s Quint), гармоничная функция жевательного аппарата определяется взаимосвязью между суставной направляющей, резцовой направляющей, компенсаторными кривыми, наклоном окклюзионной плоскости и высотой бугров. Изменение одного из этих параметров требует соответствующей компенсационной корректировки остальных.

   Тем не менее взаимосвязь между передней и суставной направляющими остаётся предметом научных дискуссий. Согласно одной из концепций, наклон резцов не зависит напрямую от морфологии ВНЧС. В рамках этого подхода передняя направляющая должна восстанавливаться с учётом эстетических и функциональных критериев при обязательном обеспечении дисокклюзии боковых зубов. Функционалистская концепция, напротив, предполагает взаимосвязь между морфологией мыщелка и наклоном резцов и рекомендует формировать восстановленную резцовую направляющую примерно на 10° круче, чем наклон суставной траектории. Считается, что такой подход способствует более эффективному переднему контролю движений нижней челюсти. Современная ортопедическая стоматология всё больше ориентируется на индивидуализированный подход с учётом особенностей конкретного пациента. Цифровые технологии, такие как METISMILE®, позволяют точно переносить зарегистрированную кинематику нижней челюсти в виртуальные артикуляторы, снижая зависимость от усреднённых значений.

   Компьютерная конусно-лучевая томография (КЛКТ, CBCT) считается референсным методом для анатомической оценки ВНЧС и определения параметров суставной траектории, тогда как цифровая аксиография дополняет этот метод, обеспечивая анализ движений нижней челюсти в режиме реального времени. Выбор референтной плоскости (аксио-орбитальной, Франкфуртской или Камперовой) оказывает существенное влияние на получаемые измерения; поэтому стандартизация референтной плоскости имеет принципиальное значение для обеспечения воспроизводимости результатов.

Заключение

Последние достижения в области цифровых технологий сделали возможной интеграцию окклюзионной реабилитации в комплексный CAD/CAM-рабочий процесс, включающий внутриротовое сканирование, регистрацию динамических движений, виртуальное проектирование и изготовление окончательных реставраций. Система METISMILE® является ярким примером такого развития, поскольку объединяет эстетическую, функциональную и физиологическую точность. Использование индивидуализированных цифровых методик позволяет создавать ортопедические конструкции, которые не только восстанавливают эстетику, но и соответствуют реальной функциональной динамике пациента, обеспечивая тем самым долгосрочную стабильность и комфорт.